Пациентку привели в клинику проблема с кровоточивостью десен во время чистки и желание улучшить эстетическую составляющую улыбки, так как коронки на центральных зубах выделяются из цветовой гаммы всего зубного ряда. Вставал вопрос о целесообразности сохранения корней под коронками и возможности частичной замены на имплантанты.
 

 
Из анамнеза (истории лечения) стало понятно, что проблема с кровоточивостью десен появилась с момента фиксации коронок в полости рта, то есть около 7 лет назад. Все это время при усилении кровоточивости десен пациентка лечилась самостоятельно с помощью полоскания антисептическим раствором. Полоскание помогало на некоторое время, но проблема каждый раз возобновлялась.
 

 
При осмотре нижней трети лица видно, что геометрия зубов без особых нарушений, но есть темные промежутки между зубами, не заполненные десной, и цветовой дисбаланс коронок и своих собственных зубов.
 

 
При описания данной клинической ситуации я намерено опускаю стандартный протокол и описываю только интересные подробности, которые оказывают влияние на сложившуюся картину и будут влиять на наше лечение.
 
Обращаю ваше внимание на зубы и десну. Циркониевые коронки, установленные 7 лет назад, сделаны раздельно, что, безусловно, улучшает гигиенический уход, но между коронками 11-21-22 есть темные промежутки. Скорее всего, эти промежутки были оставлены изначально. Для того, чтобы избежать подобных трудностей, зубному технику необходимо либо изготовить специальную дублирующую модель, либо изначально выполнять работу на модели Геллера, о этих нюансах я расскажу в последующих статьях.
 

 
Десна в области прилегания коронок имеет бордовый оттенок, немного отечна, что говорит о хроническом воспалении. На состояние тканей десны необходимо посмотреть более детально, под микроскопом.
 

 
Под большим увеличением видно значительное количество цемента, на который были ранее зафиксированы коронки. Цемент вытек и застыл прямо под десной и, видимо, находился в таком состоянии последние семь лет.
 
Итак, с причиной воспаления разобрались. Если бы мы не собирались проводить замену коронок, то, возможно, на очищение тканей десны от застывшего цемента наша работа была бы закончена.
 

 
Но поскольку у нас есть эстетические показания к замене, то коронки снимаются, а поверхность зубов очищается от основного массива цемента.
 
На следующих этапах пациент попадет к парадонтологу (доктор, который занимается лечением десен). Пародонтолог проводит более тщательную полировку корней. Именно эти действия устраняют первопричину воспаления десны.
 

 
После снятия коронок видно, что корни зубов были восстановлены. У зуба 11 — специальной конструкцией- штифтово-культевой вкладкой из золотого сплава. Данный сплав признан лучшим материалом для восстановления разрушенных зубов. Будучи очень мягким по сравнению с неблагородными сплавами, он не оказывает давления на стенки зуба и обладает биоэнертными свойствами. В зубах 21,22 установлены стекловолоконные штифты.
 
Остается неясным один момент: почему не был выбран один материал для восстановления? Но сейчас он уже не имеет значения. Будем работать с тем,что имеем.
 
Состояние десны оставляет желать лучшего, поэтому стоит понимать, что ее восстановление после устранения первопричины займет некоторое время.
 

 
Изготавливаем по силиконовому ключу «лечебные» коронки и надеваем их, передаем пациента на лечение к парадонтологу и терапевту.
 

 
При обследовании на компьютерной томографии была выявлена перфорация вестибулярной стенки 22 зуба, далее проведена его ревизия (обследование канала зуба под микроскопом), которая подтвердила поставленный диагноз и позволила в полной мере оценить ситуацию в проблемном зубе. Вообще, перфорация корня это не приговор, но надо понимать, что такой зуб вряд будет служит всю жизнь.
 
Такие ситуации мы всегда обсуждаем с пациентом и принимаем решение о сохранении или удалении зуба совместно.
 
В данной ситуации было принято решение удалить проблемный зуб и на его место сразу поставить имплантат с временным зубом — одномоментная методика постановки имплантата с нагрузкой.
 
Сама имплантация прошла без осложнений, но спустя некоторое время сосочек между 21-22 зубами начал уменьшаться, и появился явно выраженный черный треугольник в этой области. Если эту область оставить, как есть, то там будет постоянно скапливаться пища, что будет угрожать приживлению имплантата и значительно нарушит эстетику, к которой мы так стремились.
 
Методик решения данной проблеммы существуют две:
● хирургическая — подсадка мягких тканей из донорской области (с неба, либо с бугра верхней челюсти);
● ортопедическая — распределение (выдавливание) мягких тканей с помощью последовательного наслоения на временную коронку пластмассы;
 

 
В данной ситуации мы применили последовательно обе методики: подсадили мягкие ткани из области неба в проблемную зону и получили небольшой объем десны, с которым стали работать ортопедическими методиками.
 

 
Далее я провел формирование мягких тканей за счет пластиковой временной коронки и зафиксировал полученный результат на постоянных керамических коронках.
 
После имплантации:

 
После подсадки трансплантата:

 
Финальный результат:

 
Во время изготовления постоянных коронок я произвел примерку каркасов на предмет просвечивания золота или любого метала через него. Если это не проверить, могут возникнуть серьезные проблемы с цветом постоянных коронок.
 

 
Коронки зафиксированы в полости рта, теперь можно оценить результат работы:
● нормальная интеграцию в мягкие ткани, то есть отсутствие воспаления
● выравнивание цвета — все коронки сделаны под цвет 12 зуба
● восстановление приемлемой формы сосочка 21-22
 

 
По серии рентгеновских снимков можно оценить качество прилегания (соединения) коронки с зубом или имплантом.
 

 
Полученный результат удовлетворил пожелания пациентки и мне кажется, что она даже стала улыбаться шире.